Aktywność fizyczna u pacjentów z tętniakami aorty i po operacjach aorty: przegląd danych naukowych

Poniższy tekst jest streszczeniem i opracowaniem przeglądu naukowego pt. Exercise, Sports, and Cardiac Rehabilitation Recommendations in Patients with Aortic Aneurysms and Post-Aortic Repair: A Review of the Literature opublikowanego w 2024 roku. Został on przygotowany z myślą o fizjoterapeutach pracujących z pacjentami kardiologicznymi i naczyniowymi.

Wstęp

Aktywność fizyczna uznawana jest za „cudowny lek” (ang. miracle drug) ze względu na jej wszechstronne korzyści zdrowotne, w tym zmniejszenie ryzyka nadciśnienia, miażdżycy i chorób serca. Jednak w przypadku pacjentów z tętniakami aorty lekarze zachowują ostrożność przy zalecaniu ćwiczeń, ponieważ podczas wysiłku dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, co potencjalnie może zwiększać ryzyko powikłań, takich jak pęknięcie lub rozwarstwienie aorty.

Epidemiologia i lokalizacja tętniaków

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka tętniaków aorty brzusznej i tętniaków aorty piersiowej należą: nadciśnienie, palenie tytoniu, wiek, miażdżyca, otyłość, choroby sercowo-naczyniowe, przewlekłe choroby nerek i płuc. W przypadku tętniaków aorty piersiowej dodatkowe znaczenie mają zespoły genetyczne (np. Marfana, Loeys-Dietz), wady wrodzone (np. dwupłatkowa zastawka aortalna), urazy i zapalenia naczyń (np. choroba Takayasu).

Cel przeglądu

Autorzy przeglądu chcieli określić, czy można bezpiecznie zalecać aktywność fizyczną pacjentom z tętniakami aorty i po operacjach aorty, oraz jakie są najlepsze praktyki w zakresie rehabilitacji i monitorowania ryzyka.

Wyniki

Aktywność fizyczna u pacjentów z tętniakami aorty brzusznej jest bezpieczna i skuteczna, zwłaszcza w formie umiarkowanego treningu wytrzymałościowego i rehabilitacji kardiologicznej.

• Ograniczanie wysokich ciśnień: Badania Nakayama 2018 i 2019 pokazują, że kontrola ciśnienia podczas treningu (poniżej 150/100 mmHg) pozwala na bezpieczne spowolnienie wzrostu tętniaków aorty brzusznej.
• Rehabilitacja kardiologiczna: Program trwający 150 dni (1–3 sesje/tydzień) tj. ćwiczeniami na rowerze i niskointensywne ćwiczenia oporowe kończyn spowalniał progresję tętniaka. Program był wspierany edukacją zdrowotną.
• Badanie Lima 2018: 65 pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej przydzielono do grupy treningowej lub kontrolnej. Program obejmował godzinne sesje aerobowe i oporowe (10 minut oporu); poprawił on wydolność oddechową bez wpływu na wzrost tętniaka.
• Badanie Tew 2012: Program wytrzymałościowy o umiarkowanej intensywności przez 12 tygodni u 28 pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej spowodował poprawę wydolności sercowo-płucnej oraz obniżenie ciśnienia skurczowego i CRP.
• Badanie Tew 2017 (HIIT): Intensywny trening interwałowy u pacjentów przed operacją tętniaka aorty brzusznej okazał się wykonalny i akceptowalny, mimo niższej niż planowana intensywności.
• Badanie Barakat 2014: 6-tygodniowy program przedoperacyjny u 20 pacjentów zawierał 6–8 różnorodnych ćwiczeń (rower, wspięcia, marsz na bieżni itd.) i doprowadził do istotnej poprawy VO2 i progu beztlenowego. Pojedyncza sesja trwałą 1 godzinę.
• Badanie Myers: Pacjenci z tętniakami aorty brzusznej bezpiecznie wykonywali maksymalny test CPET (spiroergometria) bez powikłań, co potwierdza możliwość stosowania testów wysiłkowych w tej grupie.

Tabela. Badania kliniczne nad ćwiczeniami u pacjentów z tętniakami aorty brzusznej

Autor, rok	Średnica AAA	Populacja	Treningi/tydz.	Intensywność	Czas (min)	Czas trwania	Typ i komentarz
Nakayama et al., 2018	3.0–5.5 cm	n = 212 (49 rehab., 163 kontrola)	1–3	<50% HRmax, próg beztlenowy, BP < 150/100	30	21 tyg.	Aerobowy umiarkowany, brak oporu; mniejszy wzrost AAA
Nakayama et al., 2019	3.0–5.0 cm	n = 40 (15 rehab., 25 kontrola)	1–3	Poniżej progu beztlenowego, BP < 150/100	30	21 tyg.	Rower + niski opór kończyn, monitoring co 10 min
Myers et al., 2014	2.5–5.0 cm	n = 140	3	60–80% HRR, RPE 12–14	45	156 tyg.	Trening mieszany domowy i ośrodkowy; 10 min oporu
Niebauer et al., 2021	<5.0 cm	n = 96	3	Umiarkowana (60% HRR)	55	52 tyg.	Trening wytrzymałościowy i oporowy; stabilny MMP-9
Lima et al., 2018	Małe AAA	n = 65 (33 ćw., 32 kontrola)	3	60–80% HR	60	12 tyg.	Poprawa efektywności tlenowej, brak wzrostu AAA
Tew et al., 2012	3.0–5.0 cm	n = 28	3	RPE 12–14	35–45	12 tyg.	Umiarkowany wysiłek; spadek BP i hs-CRP
Kothmann et al., 2009	<5.5 cm	n = 30 (20 ćw., 10 kontrola)	2	RPE 12–14 / umiarkowana	30	6 tyg.	1 NZK podczas ćw., 10% ↑ VO₂ przy VT
Tew et al., 2017	5.5–7 cm (przedop.)	n = 53 (27 HIIT, 26 kontrola)	3	HIIT	ok. 30	4 tyg.	Wysoka akceptowalność, niższa intensywność niż planowano
Barakat et al., 2014	Przed operacją	n = 20	3	Nie podano	60	6 tyg.	Aerobowy + oporowy; ↑ VO₂ o 9%, brak powikłań
Myers et al., 2011	3.0–5.0 cm	305 z AAA vs. 2155 weteranów	—	CPET	—	—	Bez powikłań podczas CPET, mimo reakcji hiper-/hipotensyjnych

Najważniejsze wnioski z rehabilitacji po operacjach bliższego odcinka aorty

• Trzy miesiące po operacji bliższego odcinka aorty obserwuje się istotne obniżenie VO₂ peak o 36%, co wskazuje na pogorszenie wydolności krążeniowo-oddechowej.
• Rehabilitacja kardiologiczna po operacji rozwarstwienia typu A prowadzi do wzrostu VO₂ peak o 22%, poprawy maksymalnego obciążenia i jakości życia.
  • Rozwarstwienie aorty typu A (według klasyfikacji Stanford) to najbardziej niebezpieczna postać rozwarstwienia. Charakteryzuje się pęknięciem błony wewnętrznej aorty, które zaczyna się w aorcie wstępującej (ascending aorta).
• Trening oporowy oparty był na ćwiczeniach z lekkim do umiarkowanego obciążeniem, obejmował główne grupy mięśniowe i był indywidualnie dostosowywany.
• Celem rehabilitacji było utrzymanie ciśnienia tętniczego poniżej 160/100 mmHg poprzez monitoring i dostosowanie intensywności.
• Programy rehabilitacyjne wiązały się z szybszym powrotem do pracy i poprawą sprawności funkcjonalnej.
• Działania niepożądane były rzadkie, nie wystąpiły poważne powikłania, choć w jednym z badań dwóch pacjentów wymagało dalszych operacji na aorcie piersiowej.

Dyskusja

• Badania nad aktywnością fizyczną u pacjentów z tętniakami aorty piersiowej praktycznie nie istnieją, a dla tętniaków aorty brzusznej są nieliczne.
• Główną barierą jest obawa, że wzrost ciśnienia tętniczego podczas wysiłku może zwiększyć ryzyko pęknięcia tętniaka.
• Dotychczasowe dane nie potwierdzają zwiększonego ryzyka pęknięcia tętniaka aorty brzusznej podczas testów wysiłkowych lub treningów.

Dane nt. siatkarzy, wioślarzy i biegaczy

• 6–8% zawodników siatkówki miało wymiary aorty przekraczające ustalone normy.
• Aż 31% mężczyzn uprawiających wioślarstwo i bieganie (w wieku 50–75 lat, poziom masters) miało poszerzoną opuszkę aorty lub aortę wstępującą.

Sportowcy wytrzymałościowi vs. siłowi

• Sportowcy wytrzymałościowi mają nieco większe wymiary aorty niż sportowcy siłowi.
• Różnice w wielkości aorty pomiędzy dyscyplinami sportowymi są minimalne, co sugeruje brak istotnego wpływu konkretnej dyscypliny na rozmiar aorty.

Wyjątek: gracze futbolu amerykańskiego

• U byłych zawodników futbolu amerykańskiego aż 9% miało aortę ≥45 mm.
• Prawdopodobną przyczyną są wielokrotne urazy spowodowane zderzeniami ciał podczas kariery sportowej.

Tętniak może rosnąć bez objawów ogólnoustrojowych

• W badaniach długoterminowych opisano przypadki wzrostu aorty do 48–50 mm u sportowców bez chorób układowych.
• Wzmacnia to potrzebę regularnej kontroli, nawet u pozornie zdrowych osób aktywnych.

Rozwarstwienie aorty jako powikłanie – częściej w spoczynku

• Tylko 8% rozwarstwień aorty miało miejsce podczas wysiłku fizycznego.
• Aż 60% rozwarstwień wystąpiło podczas snu lub odpoczynku.
• Wskazuje to na większe znaczenie czynników takich jak bezdech senny i ciśnienie spoczynkowe niż krótkotrwały wzrost ciśnienia podczas aktywności.

Co przemawia na korzyść aktywności fizycznej przy tętniaku?

• Spadek ciśnienia spoczynkowego o 5–7 mmHg dzięki treningowi aerobowemu i oporowemu – porównywalny z działaniem leków przeciwnadciśnieniowych.
• Badanie z 2024 roku wykazało, że maksymalne ciśnienie skurczowe podczas wysiłku nie wpływa na tempo wzrostu tętniaka.
• Umiarkowany wysiłek poprawia funkcję śródbłonka i przepływ naczyniowy.
• Intensywny wysiłek stymuluje długofalowe adaptacje naczyniowe.
• Zmniejszenie sztywności tętnic, zwłaszcza przy większej intensywności treningu.
• Poprawa przeżycia po prehabilitacji u pacjentów kwalifikowanych do operacji tętniaka aorty brzusznej.
• Dodatkowe korzyści: lepsza wydolność, regulacja czynników zapalnych, wpływ na metabolizm lipidów i zahamowanie progresji miażdżycy.

Odpowiedź ciśnieniowa na trening wytrzymałościowy i oporowy

• Podczas wysiłku dynamicznego przepływ przez aortę wzrasta 3–6 razy, a ciśnienie tętna rośnie o 40–55%.
• Średnie SBP (ciśnienie skurczowe) u osób w wieku 20+:
  • Spoczynek: ~118 mmHg
  • Próg beztlenowy: ~138 mmHg
  • Maksymalny wysiłek: ~182 mmHg
• Trening siłowy może powodować ekstremalne wzrosty BP – w jednym przypadku aż 480/350 mmHg przy wyciskaniu nogami.
• Manewr Valsalvy znacząco podnosi ciśnienie (ciśnienie w jamie ustnej 30–50 Torr).
• Wysokie ciśnienia występowały przy dużych obciążeniach i napięciu mięśniowym, szczególnie w ćwiczeniach siłowych kończyn dolnych.

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej:

1. Aktywność jest wskazana, ale powinna być indywidualnie dobierana.
2. Unikaj sportów kontaktowych – z uwagi na ryzyko urazów klatki piersiowej.
3. Trening wytrzymałościowy (aerobowy):
   – minimum 30 minut dziennie, umiarkowana intensywność;
   – korzystnie wpływa na ciśnienie, śródbłonek i elastyczność naczyń.
4. Trening oporowy:
   – niskie lub umiarkowane obciążenie, większa liczba powtórzeń.
   – unikaj manewru Valsalvy!
5. Zalecana kontrola ciśnienia podczas ćwiczeń:
   – utrzymywać SBP poniżej 160 mmHg.
6. Regularna kontrola obrazowa aorty:
   – także u osób aktywnych bez objawów klinicznych.
7. Rehabilitacja kardiologiczna:
   – skuteczna w poprawie wydolności i jakości życia po operacjach aorty;
   – zmniejsza ryzyko progresji tętniaka i jego pęknięcia.

Źródło:

Exercise, Sports, and Cardiac Rehabilitation Recommendations in Patients with Aortic Aneurysms and Post-Aortic Repair: A Review of the Literature

Artykuł napisany przy wsparciu asystenta AI od OpenAI