Preoperative physiotherapy and one-year patient-reported outcomes after primary total knee arthroplasty: a registry-based cohort study of 1,688 patients (2026), Winther SB, Izadi M, Husby VKS, Husby OS, Brobakken MF, Øhrn FD, Klaksvik J, Wang E, Berg OK
Kto napisał artykuł: Omawiacz 2.4 (sztuczna inteligencja na bazie wytycznych fizjostec.pl)

W skrócie dla praktyka

1. Zbadano, czy nadzorowana fizjoterapia przedoperacyjna poprawia funkcję kolana i zmniejsza ból rok po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) u 1688 pacjentów leczonych w modelu fast-track.
2. Nie zadziałała – po uwzględnieniu różnic wyjściowych między grupami nie stwierdzono istotnej różnicy w funkcji kolana; pacjenci, którzy w ogóle nie mieli fizjoterapii przed zabiegiem, mieli nawet nieznacznie lepsze wyniki opisowe przez cały rok obserwacji.
3. Na razie nie zmienia rutynowej praktyki – badanie nie daje podstaw do powszechnego kierowania każdego kandydata do TKA na fizjoterapię przedoperacyjną wyłącznie w celu poprawy wyników rocznych, choć nie wyklucza sensowności indywidualnie dobranej interwencji u pacjentów z wyraźnym deficytem funkcjonalnym.

1. Cel badania

Autorzy sprawdzili, czy pacjenci, którzy przed pierwotną TKA odbyli nadzorowaną fizjoterapię (grupa P), różnią się pod względem funkcji kolana, bólu i jakości życia po 2 i 12 miesiącach od pacjentów, którzy takiej fizjoterapii nie mieli (grupa NP). Głównym wynikiem była zmiana wyniku KOOS-PS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score – Physical Function Short Form).

2. Wstęp – kluczowe informacje kliniczne

• Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego dotyczy ponad 360 milionów osób na świecie, a liczba zabiegów TKA ma wzrosnąć do ok. 1,26 mln rocznie do 2030 roku.
• Ból towarzyszący aktywności prowadzi do unikania ruchu, co napędza błędne koło: spadek siły mięśniowej i ruchomości stawu pogłębia dysfunkcję i ból.
• Prehabilitacja (fizjoterapia, trening, edukacja, optymalizacja żywieniowa przed zabiegiem) ma teoretycznie przerywać ten cykl i skracać rekonwalescencję.
• Dowody z dotychczasowych przeglądów są niespójne – część wskazuje korzyści (zwłaszcza trening siłowy wysokiej intensywności), inne nie wykazują żadnego efektu w konteście bólu, funkcji czy jakości życia.
• Brakowało dużych badań rejestrowych oceniających efekt fizjoterapii przedoperacyjnej na wyniki raportowane przez pacjenta – stąd niniejsza analiza.

3. Projekt i metodologia

Retrospektywne badanie kohortowe oparte na rejestrze instytucjonalnym jednego ośrodka ortopedycznego w Norwegii, obejmujące dane zbierane od sierpnia 2017 do stycznia 2024 roku. Wszyscy pacjenci byli leczeni według ustandaryzowanej ścieżki fast-track (ERAS – enhanced recovery after surgery).

Do analizy głównego punktu końcowego (KOOS-PS w 2. i 12. miesiącu) zastosowano liniowy model mieszany (LMM), w którym grupa oraz punkt czasowy zostały uwzględnione jako efekty stałe, natomiast wyraz wolny jako efekt losowy dla pacjenta (co pozwoliło na uwzględnienie indywidualnych różnic w poziomie bazowym uczestników). Jako zmienne zakłócające uwzględniono:

• wiek,
• płeć,
• wyjściową zdolność chodzenia,
• wyjściowy wynik KOOS-PS.

4. Uczestnicy

Do badania włączono wszystkich pacjentów poddawanych planowej pierwotnej TKA w latach 2017–2024 (n=1860). Wykluczono osoby z brakującą odpowiedzią na pytanie o fizjoterapię (n=82), po rewizji w ciągu roku (n=19) oraz z głębokim zakażeniem w ciągu roku (n=18) – pozostało 1741 pacjentów. Następnie wykluczono pacjentów, których przedoperacyjna „fizjoterapia” ograniczała się do nienadzorowanej terapii ćwiczeniowej (n=53), pozostawiając wyłącznie osoby z nadzorowaną fizjoterapią w grupie interwencyjnej. Ostateczna próba liczyła 1688 pacjentów: grupa P (fizjoterapia nadzorowana) n=1041, grupa NP (bez fizjoterapii) n=647.

Charakterystyka wyjściowa grup była zbliżona pod względem wieku, BMI, klasy ASA i długości hospitalizacji, ale różniła się istotnie pod dwoma względami: w grupie P było 70% kobiet wobec 53% w grupie NP, a 13% pacjentów grupy P korzystało z kul lub balkonika przed operacją wobec 8% w grupie NP. Odsetek utraconych do obserwacji był niski (7–8% po roku w obu grupach).

5. Procedura i przebieg badania

Kwalifikacja do grupy P lub NP odbywała się retrospektywnie, na podstawie odpowiedzi pacjenta udzielonej w poradni przedoperacyjnej na pytanie, czy miał nadzorowaną fizjoterapię. Badanie nie opisuje szczegółowo częstotliwości, intensywności ani treści ćwiczeń stosowanych u konkretnych pacjentów grupy P – autorzy odwołują się jedynie ogólnie do typowych norweskich protokołów (najczęściej 1–2×/tydzień, poniżej 4 tygodni, sesje indywidualne, ćwiczenia wzmacniające, chodu, równowagi i zakresu ruchu z niskim lub zerowym obciążeniem zewnętrznym). Dane zbierano w poradni przedoperacyjnej, podczas hospitalizacji oraz po 2 i 12 miesiącach od zabiegu.

6. Wyniki

W analizie głównego punktu końcowego (KOOS-PS) model estymował następujące średnie wartości dla grup P i NP:

• Po 2 miesiącach: 67,9 pkt (95% CI: 67,1–68,7) vs 69,0 pkt (95% CI: 68,9–69,1); różnica wyniosła 1,12 pkt (p=0,079).
• Po roku: 72,7 pkt (95% CI: 71,8–73,6) vs 74,0 pkt (95% CI: 72,8–75,2); różnica wyniosła 1,25 pkt (p=0,097).

W obu punktach czasowych odnotowane różnice między grupami były nieistotne statystycznie. Co kluczowe z perspektywy praktycznej, były one również znacznie mniejsze niż próg minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID), który dla kwestionariusza KOOS-PS wynosi 5,1 pkt.

Wyniki wtórne

We wszystkich punktach czasowych grupa NP raportowała opisowo lepsze wyniki niż grupa P, co objawiało się wyższymi wartościami w kwestionariuszu Forgotten Joint Score (FJS), wyższą jakością życia (EQ-5D-5L) oraz niższym poziomem bólu zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu. Poniższe wykresy obrazują tę tendencję na przykładzie trzech wybranych wskaźników.

• Forgotten Joint Score (FJS): Konstrukcja tego narzędzia zakłada, że im wyższy wynik, tym rzadziej pacjent uświadamia sobie obecność operowanego stawu podczas codziennych czynności (czyli bardziej o nim „zapomina”). Na każdym etapie obserwacji to grupa NP zgłaszała większy komfort i mniejszą świadomość przebytej operacji.

• Dolegliwości bólowe: W obu grupach odnotowano bardzo dużą redukcję bólu już po 2 miesiącach od zabiegu. Wskazuje to, że spadek ten jest przede wszystkim zasługą samej operacji oraz zastosowania protokołu szybkiej ścieżki pooperacyjnej (fast-track), a nie efektem fizjoterapii przedoperacyjnej. Choć grupa NP zgłaszała nieznacznie niższy poziom bólu na każdym etapie, różnice te należy ocenić jako niewielkie i klinicznie nieistotne.

• Pytania kotwiczące (Anchor questions) po 12 miesiącach: Odpowiedzi w obu grupach były niemal identyczne. W każdej z nich 86% pacjentów zadeklarowało, że operowana kończyna funkcjonuje lepiej niż przed zabiegiem, a 85% badanych podjęłoby decyzję o operacji ponownie.

Pozostałe parametry medyczne, takie jak czas hospitalizacji, odsetek powikłań, konieczność ponownych przyjęć do szpitala (readmisji) czy reoperacji, były w pełni porównywalne między grupami.

7. Dyskusja – znaczenie kliniczne

• Po skorygowaniu wyników o zmienne takie jak wiek, płeć, wyjściową zdolność chodzenia i wyjściowy KOOS-PS, nie znaleziono dowodów na to, że nadzorowana fizjoterapia przedoperacyjna przynosi korzyści w zakresie poprawy funkcji kolana rok po TKA w badanej populacji.
• Konsekwentnie niższe (nie wyższe) wyniki opisowe w grupie P sugerują, że to nie fizjoterapia „szkodziła”, lecz że pacjenci kierowani na fizjoterapię wyjściowo mieli gorszy stan funkcjonalny – więcej kobiet i więcej osób korzystających z pomocy ortopedycznych.
• Wynik jest zgodny z częścią literatury (m.in. cytowany przegląd parasolowy z 2025 roku), według której prehabilitacja ma znikomy wpływ na ból i funkcję pooperacyjną, choć może skracać hospitalizację.
• Autorzy podkreślają, że badania z pozytywnym efektem prehabilitacji koncentrowały się głównie na treningu siłowym wysokiej intensywności – rodzaju interwencji, którego intensywności w tym badaniu nie znamy.
• Podobne wyniki w pytaniach kotwiczących (satysfakcja, gotowość do ponownej operacji) sugerują, że subiektywna satysfakcja pacjenta rok po zabiegu nie różni się między grupami, niezależnie od drobnych różnic w wynikach obiektywnych skal.

8. Ograniczenia i ryzyko biasu

Ograniczenie	Ryzyko biasu	Waga	Wpływ na wnioski
Brak pomiaru stanu pacjentów sprzed rozpoczęcia fizjoterapii (tylko punkt „preoperacyjny”, już po ewentualnej fizjoterapii)	Bias selekcji – nie wiadomo, czy grupy były porównywalne na starcie procesu	Wysoka	Podważa
Retrospektywna klasyfikacja grup na podstawie decyzji klinicznej, brak randomizacji	Confounding by indication – pacjenci kierowani na fizjoterapię mogli być systematycznie inni	Wysoka	Podważa
Brak danych o częstotliwości, intensywności i rodzaju ćwiczeń w grupie P	Niemożliwa ocena zależności dawka–efekt	Umiarkowana	Osłabia
Brak informacji o rehabilitacji pooperacyjnej w obu grupach	Możliwy czynnik zakłócający wynik roczny	Umiarkowana	Osłabia
Istotność między grupami dla wyników wtórnych oceniana wizualnie (nienakładające się CI), nie formalnym testem statystycznym	Ryzyko nadinterpretacji małych różnic opisowych	Niska/umiarkowana	Osłabia
Jeden ośrodek, jeden kraj o publicznie dofinansowanej i łatwo dostępnej fizjoterapii	Ograniczona generalizowalność do systemów z barierami dostępu (np. płatna fizjoterapia)	Umiarkowana	Osłabia

9. Co wdrożyć, a czego nie wnioskować

Można wdrożyć

• W codziennej praktyce (wizyty domowe, gabinet prywatny) badanie nie daje podstaw do rutynowego kierowania każdego kandydata do TKA na nadzorowaną fizjoterapię przedoperacyjną wyłącznie w celu poprawy funkcji kolana rok po zabiegu – w tej populacji taka strategia nie przełożyła się na dodatkową korzyść ponad standardową opiekę okołooperacyjną.
• Selektywne kierowanie na fizjoterapię pacjentów z wyraźnym deficytem funkcjonalnym (korzystających z kul, balkonika) pozostaje uzasadnione klinicznie, ale nie na podstawie efektu przyczynowego wykazanego w tym badaniu – tacy pacjenci po prostu częściej byli już kierowani na fizjoterapię, bo tego potrzebowali wyjściowo.
• Jeśli prowadzisz fizjoterapię przedoperacyjną u pacjentów geriatrycznych lub ortopedycznych przed TKA, warto rozważyć wyższą intensywność treningu siłowego zamiast niskiego obciążenia – to jedyny typ interwencji, dla którego inne badania konsekwentnie pokazują korzyść.

Czego nie wolno wnioskować

• Nie wolno stwierdzić, że fizjoterapia przedoperacyjna jest nieskuteczna lub zbędna dla wszystkich pacjentów – brak randomizacji i brak pomiaru wyjściowego przed terapią uniemożliwiają taki wniosek przyczynowy.
• Nie wolno przenosić tego wyniku na protokoły wysokiej intensywności treningu siłowego – w badanej próbie nie znamy intensywności i treści ćwiczeń.
• Nie wolno wnioskować o wpływie fizjoterapii przedoperacyjnej na długość hospitalizacji czy powikłania w systemach bez ścieżki fast-track – tu wszyscy pacjenci byli objęci tym samym zoptymalizowanym protokołem ERAS.
• Nie wolno ekstrapolować wyników na alloplastykę stawu biodrowego (THA) – badano wyłącznie pierwotną TKA.