Impact of the Oncologist’s Recommendation on Exercise Levels and Quality of Life in Patients With Lung Cancer: The ORE Randomized Controlled Trial (2026), Avancini i wsp. Kto napisał artykuł: Omawiacz 2.3 (sztuczna inteligencja na bazie wytycznych fizjostec.pl)
1. Cel badania
Celem badania było sprawdzenie, czy krótka rekomendacja wydana przez onkologa — zarówno w formie werbalnej, jak i pisemnej — jest w stanie zwiększyć poziom aktywności fizycznej, zmniejszyć zachowania siedzące i poprawić jakość życia pacjentów z rakiem płuca. Porównano trzy warianty postępowania: standardową opiekę, samą rekomendację onkologa oraz rekomendację uzupełnioną dedykowanym poradnikiem ćwiczeń.
2. Wstęp — kluczowe informacje kliniczne
- Rak płuca to jedna z najczęstszych i najbardziej śmiertelnych chorób nowotworowych na świecie — ok. 2,48 mln nowych przypadków rocznie, z prognozą niemal podwojenia do 2050 roku.
- Ponad 30% pacjentów z rakiem płuca jeszcze przed leczeniem zgłasza nasilone objawy: zmęczenie, duszność, ból, zaburzenia snu i stany depresyjne — co bezpośrednio obniża jakość życia i pogarsza rokowanie.
- Aktywność fizyczna jest potwierdzoną strategią poprawiającą funkcję fizyczną, redukującą objawy uboczne leczenia oraz — zgodnie z danymi epidemiologicznymi — wydłużającą przeżycie w raku płuca.
- Mimo tego ok. 70% pacjentów z rakiem płuca pozostaje niewystarczająco aktywna fizycznie.
- Onkolodzy jako pierwszy punkt kontaktu pacjenta mają unikalną pozycję do promowania aktywności — jednak dotychczas żadne badanie nie testowało tej strategii właśnie w raku płuca.
- Wcześniejsze próby w raku piersi i jelita grubego sugerowały, że rekomendacja onkologa może zwiększać aktywność fizyczną.
3. Projekt i metodologia
Badanie ORE (Oncologists Recommend Exercise in 30 seconds) to jednoośrodkowy, jednoślepy, trójaramentowy randomizowany kontrolowany eksperyment kliniczny (RCT — randomized controlled trial), przeprowadzony w Szpitalu Uniwersyteckim w Weronie między październikiem 2022 a wrześniem 2024 roku.
W badaniu z użyciem pojedynczego zaślepienia (single-blind) jedna ze stron — tu: asystent badawczy zbierający dane przez telefon — nie wiedziała, do której grupy należy pacjent. Pacjenci znali własne przydzielenie, ale byli instruowani, by go nie ujawniać. Całkowite zaślepienie pacjentów z natury rzeczy było niemożliwe, ponieważ wiedzieli, czy otrzymali poradnik, czy nie.
Randomizacja przebiegała w stosunku 1:1:1, z podziałem na trzy grupy. Stratyfikację przeprowadzono według stadium zaawansowania choroby, a listy losowania generowano komputerowo. Osoba zarządzająca randomizacją nie była zaangażowana w rekrutację, interwencję ani ocenę wyników — co stanowi prawidłową praktykę ukrytej alokacji (concealment).
Oceny dokonywano trzykrotnie: na początku badania (punkt zerowy), po 4 tygodniach i po 8 tygodniach obserwacji. Zbieranie danych na wizytach kontrolnych odbywało się telefonicznie przez zaślepionego asystenta.
Analiza statystyczna opierała się na dwóch podejściach:
- Powtarzane pomiary analizy wariancji (ANOVA) — do oceny zmian wewnątrz grupy w czasie i nieskorygowanych porównań między grupami.
- Uogólniony model regresji liniowej (generalized linear regression model) — do porównań między grupami z korektą o wartości wyjściowe oraz zmienne demograficzne (wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, stan cywilny, wykształcenie, dochód, status palenia).
Zastosowano zasadę zamiaru leczenia (ITT — intention-to-treat), czyli analizowano wyniki wszystkich randomizowanych pacjentów niezależnie od tego, czy ukończyli badanie.
Analiza zamiaru leczenia (ITT — intention-to-treat) oznacza, że wyniki oblicza się dla wszystkich pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy — nawet jeśli część z nich nie ukończyła badania lub nie przestrzegała protokołu. Takie podejście lepiej odzwierciedla realia kliniczne i chroni przed zawyżeniem efektu interwencji.
Obliczono minimalną liczebność próby na podstawie wcześniejszego badania: zakładano wykrycie różnicy 40 minut na tydzień przy odchyleniu standardowym 40, mocy 95% i poziomie istotności 5%. Dało to 26 pacjentów na grupę; uwzględniając szacowany odsetek rezygnacji wynoszący 18%, zrekrutowano 30 osób na grupę.
4. Uczestnicy
Do badania włączono 91 pacjentów z rakiem płuca w stadium I–IV, spośród 101 wstępnie zakwalifikowanych (10 odmówiło uczestnictwa). Badanie ukończyło 84 osoby (92%).
Kryteria włączenia obejmowały: potwierdzone rozpoznanie raka płuca (stadium I–IV), wiek ≥ 18 lat, sprawność funkcjonalną według skali Wschodniej Grupy Onkologicznej (ECOG — Eastern Cooperative Oncology Group) na poziomie 0–1 (pełna lub niemal pełna sprawność) oraz podpisanie świadomej zgody. Wykluczano osoby ze znaczącą niepełnosprawnością fizyczną lub psychiczną oraz nieposługujące się językiem włoskim.
Grupy były dobrze zrównoważone pod względem cech wyjściowych. Poniżej zestawienie kluczowych danych demograficznych i klinicznych:
| Cecha | Ogółem (n=91) | Kontrola (n=29) | Rekomendacja (n=31) | Rekomendacja + poradnik (n=31) |
|---|---|---|---|---|
| Mediana wieku (lata) | 67 | 65 | 66 | 69 |
| Płeć żeńska | 49,5% | 44,8% | 48,4% | 54,8% |
| Stadium IV | 70,3% | 72,4% | 71,0% | 67,7% |
| Niedrobnokomórkowy rak płuca | 85,7% | 82,7% | 80,7% | 93,5% |
| Mediana czasu od rozpoznania (miesiące) | 3 | 2 | 7 | 3 |
| Choroby towarzyszące | 85,7% | 89,7% | 80,6% | 87,1% |
| Aktywni lub byli palacze | 70,4% | 89,6% | 71,0% | 51,6% |
Warto zwrócić uwagę, że aż 70% uczestników miało raka w stadium IV (chorobę przerzutową) — co czyni populację wyjątkowo trudną klinicznie i sprawia, że wyniki badania mają szczególne znaczenie właśnie dla pacjentów z zaawansowanym nowotworem.
5. Interwencja
Badanie obejmowało trzy sposoby interwencyjne realizowane przez onkologów po uprzednim szkoleniu trwającym ok. 90 minut (przegląd protokołu, aktualnych dowodów naukowych, ćwiczenie standaryzowanego przekazu).
Grupa kontrolna (standardowa opieka) nie otrzymywała żadnych dodatkowych informacji dotyczących aktywności fizycznej.
Grupa rekomendacji (n=31) otrzymała jednorazową, ustandaryzowaną poradę onkologa — zarówno ustnie, jak i na piśmie w liście wypisowym. Treść porady była następująca (tłumaczenie własne): „Wstępne dowody sugerują, że ćwiczenia mogą wspierać Pana/Pani układ odpornościowy i potencjalnie zmniejszać ryzyko nawrotu. Mogą też pomóc w powrocie do zdrowia po operacji i zarządzaniu skutkami ubocznymi leczenia. Zachęcam do ćwiczeń przez co najmniej 20–30 minut, 4–5 dni w tygodniu, z umiarkowaną intensywnością — taką, przy której można mówić, ale nie śpiewać. Nawet mniejszy wysiłek może być korzystny; na przykład szybki marsz.”
Interwencja była jednorazowa i trwała mniej niż 30 sekund — stąd pełna nazwa badania: O.R.E.–30s.
Grupa rekomendacji z poradnikiem (n=31) otrzymała tę samą poradę słowną i pisemną, a dodatkowo drukowany poradnik ćwiczeń „Informa”, opracowany specjalnie dla pacjentów onkologicznych. Poradnik powstawał wieloetapowo: przegląd literatury, konsultacje zespołowe, integracja danych o preferencjach i barierach pacjentów, opracowanie pod kątem czytelności i przyswajalności, pilotaż i iteracyjne poprawki. Jego podstawą teoretyczną była Teoria Planowanego Zachowania (Theory of Planned Behavior).
Teoria Planowanego Zachowania (Ajzen, 1991) zakłada, że ludzkie zachowanie zdrowotne jest wypadkową trzech elementów: przekonania o korzyściach z danego działania (postawa), poczucia, że otoczenie je aprobuje (normy subiektywne) oraz poczucia, że jest się zdolnym do jego wykonania (subiektywna kontrola zachowania). Materiały edukacyjne oparte na tej teorii celowo adresują wszystkie trzy bariery — wyjaśniają sens ćwiczeń, normalizują aktywność w chorobie i uczą konkretnych strategii jej podjęcia.
Poradnik „Informa” zawierał 11 rozdziałów obejmujących: korzyści z aktywności fizycznej, zalecenia oparte na dowodach naukowych, instrukcje osiągania i monitorowania intensywności wysiłku, zasady bezpieczeństwa oraz praktyczne strategie włączania ćwiczeń do codziennego życia w trakcie i po leczeniu.
Kluczowe jest tu rozróżnienie między grupami: poradnik dostarczał dużo bardziej szczegółowych wskazówek dotyczących monitorowania intensywności wysiłku niż sama rekomendacja onkologa, co mogło determinować różnicę w typie podejmowanej aktywności między grupami.
6. Wyniki
Aktywność fizyczna
Pierwszorzędowym punktem końcowym była zmiana całkowitej tygodniowej aktywności fizycznej między punktem zerowym a 4. tygodniem obserwacji, mierzona Kwestionariuszem Aktywności Fizycznej w Czasie Wolnym Godina-Shepharda (Godin-Shephard Leisure-Time Exercise Questionnaire). Kwestionariusz ten rejestruje częstotliwość i czas trwania aktywności lekkiej, umiarkowanej i intensywnej, pozwalając obliczyć sumaryczną liczbę minut tygodniowo.
Po 4 tygodniach obserwacji żadna z grup interwencyjnych nie wykazała statystycznie istotnej różnicy w stosunku do grupy kontrolnej — choć wszystkie trzy grupy zwiększyły aktywność fizyczną (kontrolna o +175 min/tydzień, rekomendacja o +138 min/tydzień, rekomendacja z poradnikiem wykazała wręcz spadek o −109 min/tydzień). Szerokość przedziałów ufności była duża, co wskazuje na znaczną zmienność wyników i niewystarczającą moc statystyczną w tym punkcie pomiaru.
Wyraźne różnice ujawniły się dopiero po 8 tygodniach obserwacji i stanowiły one drugorzędowy punkt końcowy badania:
| Zmienna | Rekomendacja vs. kontrola (Δ min/tydzień) | p | Rekomendacja+poradnik vs. kontrola (Δ min/tydzień) | p |
|---|---|---|---|---|
| Całkowita aktywność | +270,2 (95% CI: +22,2; +518,3) | 0,03 | +250,6 (95% CI: −7,6; +508,7) | 0,05 |
| Aktywność lekka | +235,7 (95% CI: +45,6; +425,7) | 0,01 | −83,5 (niesistotne) | — |
| Aktywność umiarkowana | +4,2 (nieistotne) | — | +145,2 (95% CI: −0,8; +291,2) | 0,05 |
| Aktywność intensywna | +10,8 (nieistotne) | — | +18,3 (nieistotne) | — |
Przedział ufności (95% CI) oznacza zakres, w którym prawdziwy efekt mieści się z 95% pewnością. Dla grupy rekomendacji całkowita aktywność: +270 min/tydzień (CI: +22 do +518) — cały przedział jest powyżej zera, czyli nawet w pesymistycznym scenariuszu interwencja daje co najmniej +22 min/tydzień. Jednak dolna granica CI jest blisko zera, co oznacza, że efekt może być bardzo mały. Dla grupy z poradnikiem w aktywności umiarkowanej: CI sięga −0,8, czyli nieznacznie poniżej zera — wynik jest na granicy, a pewność co do kierunku efektu jest mniejsza. Nie ma ustalonego MCID dla kwestionariusza Godina-Shepharda; autorzy przyjęli jako pragmatyczny próg 150 min/tydzień zaleceń aktywności fizycznej — co pozwala powiązać wyniki z powszechnie stosowanymi wytycznymi.
Wyniki układają się w interesujący wzorzec: sama rekomendacja onkologa zwiększała przede wszystkim aktywność o niskiej intensywności (np. spokojny spacer), natomiast dodanie poradnika — który szczegółowo opisywał sposób osiągania i monitorowania intensywności wysiłku — przenosiło aktywność w kierunku ćwiczeń umiarkowanych. Autorzy opisują to jako możliwe „przesunięcie intensywności” między grupami, co jest istotne klinicznie, bo wytyczne dla pacjentów onkologicznych rekomendują właśnie aktywność co najmniej umiarkowaną.
Zachowania siedzące
Żadna z interwencji nie doprowadziła do istotnej statystycznie redukcji zachowań siedzących (mierzonych Kwestionariuszem Zachowań Siedzących — Sedentary Behavior Questionnaire). W grupie kontrolnej i grupie z poradnikiem odnotowano małe spadki (odpowiednio −4,4 h/tydzień i −5,5 h/tydzień po 8 tygodniach obserwacji), a w grupie samej rekomendacji niewielki wzrost (+3,7 h/tydzień) — jednak żadna z tych różnic nie osiągnęła istotności statystycznej, a przedziały ufności wyraźnie przekraczały zero po obu stronach. Autorzy tłumaczą ten brak efektu tym, że zarówno porada, jak i poradnik koncentrowały się na zwiększaniu aktywności fizycznej, a nie na redukcji bezruchu — co są różnymi celami wymagającymi różnych strategii.
Jakość życia
Jakość życia mierzono Kwestionariuszem Jakości Życia Europejskiej Organizacji do Badań i Leczenia Raka (EORTC QLQ-C30 — European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire). Kwestionariusz zawiera pięć skal funkcjonowania (fizyczne, pełnienie ról, poznawcze, emocjonalne, społeczne), trzy skale objawowe (zmęczenie, ból, nudności i wymioty), ogólną skalę zdrowia i jakości życia oraz dodatkowe pozycje dotyczące: duszności, utraty apetytu, bezsenności, zaparć i biegunki.
Większość zmian w dziedzinach jakości życia nie osiągnęła istotności statystycznej. Istotne różnice między grupami odnotowano w trzech miejscach:
| Miara | Czas | Porównanie | Zmiana (punkty) | 95% CI | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Funkcja poznawcza | 4 tyg. | Rekomendacja+poradnik vs. kontrola | +10,1 | +1,8; +18,3 | <0,05 |
| Funkcja społeczna | 4 tyg. | Rekomendacja+poradnik vs. rekomendacja | +15,1 | +3,0; +27,3 | <0,05 |
| Zaparcia | 8 tyg. | Rekomendacja+poradnik vs. kontrola | −14,8 | −27,9; −1,8 | <0,05 |
Autorzy zwracają uwagę, że zarówno zmiana funkcji poznawczej (+10,1 punktu), jak i społecznej (+15,1 punktu) przekraczają powszechnie przyjęty próg klinicznej istotności dla skal EORTC wynoszący 10 punktów — co oznacza, że zmiany te są nie tylko statystycznie, ale i klinicznie znaczące. Jednak żaden z tych efektów nie utrzymał się po 8 tygodniach obserwacji, co sugeruje ich krótkotrwały charakter lub niewystarczający czas badania do oceny trwałości.
Poprawa funkcji poznawczej i społecznej po 4 tygodniach w grupie z poradnikiem może odzwierciedlać nie tylko efekt fizyczny, ale też psychospołeczny — poczucie sprawczości, zaangażowanie w aktywne zarządzanie chorobą i większą aktywność towarzyską wynikającą z ruchu. Brak utrzymania się tych efektów po 8 tygodniach rodzi pytanie, czy nie był to efekt nowości interwencji, wymagający wzmocnienia.
7. Dyskusja — znaczenie kliniczne
- Jednorazowa, krótka (poniżej 30 sekund) rekomendacja onkologa wystarczyła, by istotnie zwiększyć całkowitą aktywność fizyczną pacjentów z rakiem płuca po 8 tygodniach — co jest wynikiem wyjątkowym ze względu na prostotę i minimalny koszt interwencji.
- Typ aktywności różnił się między grupami: sama porada generowała przede wszystkim aktywność lekką, natomiast porada z poradnikiem — aktywność umiarkowaną, bardziej zgodną z aktualnymi wytycznymi dla pacjentów onkologicznych (≥150 min/tydzień aktywności umiarkowanej).
- Wyniki są jeszcze bardziej zachęcające, biorąc pod uwagę, że dotyczyły pacjentów z zaawansowanym (70% stadium IV) rakiem płuca — grupy, u której wcześniejsze badania nie istniały, a aktywność fizyczna jest trudniejsza do utrzymania z powodu nasilonego obciążenia objawami.
- Brak efektu na zachowania siedzące podkreśla, że zwiększanie aktywności fizycznej i redukcja siedzenia to dwa odrębne cele, wymagające osobnych strategii interwencyjnych.
- Poprawa wybranych domen jakości życia po 4 tygodniach sugeruje wczesny psychospołeczny efekt interwencji — jednak brak jej utrzymania wskazuje, że sam komunikat bez nadzorowanego programu ćwiczeń nie wystarczy do trwałej poprawy jakości życia.
- Onkolodzy wymagali tylko 90-minutowego szkolenia — co czyni tę interwencję łatwo skalowalną zarówno w warunkach ograniczonych zasobów, jak i jako wstępny krok do formalnych programów rehabilitacji onkologicznej.
8. Ograniczenia i ryzyko biasu
| Ograniczenie | Ryzyko biasu | Waga | Wpływ na wnioski |
|---|---|---|---|
| Samoocena aktywności fizycznej (kwestionariusz) | Umiarkowane–wysokie | Wysoka | Osłabia — brak obiektywnego pomiaru (np. akcelerometrem) powoduje możliwość przeszacowania aktywności, zwłaszcza u pacjentów pragnących spełnić oczekiwania lekarza |
| Brak zaślepienia pacjentów | Umiarkowane | Wysoka | Osłabia — pacjenci wiedzieli, do której grupy należą, co mogło wpływać na deklarowaną aktywność (efekt uprzejmości pacjenta) |
| Krótki okres obserwacji (8 tygodni) | Niskie (wewnętrznie) — wysokie (zewnętrznie) | Wysoka | Podważa możliwość wnioskowania o trwałości efektu; wytyczne ACSM sugerują minimum 12 tygodni dla uchwycenia zmian w jakości życia i sprawności |
| Bias selekcji uczestników | Umiarkowane | Umiarkowana | Osłabia — pacjenci wyrażający zgodę mogli być bardziej zmotywowani niż ogólna populacja chorych na raka płuca |
| Brak korekty dla wielokrotnych testowań | Umiarkowane | Umiarkowana | Osłabia — kilkanaście jednoczesnych porównań bez korekty zwiększa ryzyko fałszywie pozytywnych wyników (I rodzaju błąd statystyczny) |
| Brak danych o rodzaju i barierach ćwiczeń | Niskie | Umiarkowana | Osłabia — niemożliwa interpretacja, które bariery (ból, duszność, motywacja) miały największy wpływ na zmianę zachowania |
| Jednoośrodkowy charakter badania | Niskie | Umiarkowana | Ogranicza generalizowalność — populacja włoska, jeden szpital akademicki |
| Różnice wyjściowe w poziomie aktywności między grupami | Umiarkowane | Umiarkowana | Częściowo skorygowane w modelu regresji — niemniej grupy nie były w pełni równoważne pod tym względem |
| Brak grupy z samym poradnikiem (bez rekomendacji) | Brak biasu | Wysoka | Ograniczenie projektowe — niemożliwe jest oddzielenie efektu poradnika od efektu autorytetu onkologa |
9. Co realnie można wdrożyć
- Rekomendacja aktywności fizycznej przez fizjoterapeutę lub lekarza powinna stać się standardowym elementem kontaktu z pacjentem onkologicznym. Jedno zdanie, wypowiedziane z autorytetem klinicysty, może mieć realny wpływ na zachowanie pacjenta.
- Jako fizjoterapeuci pracujący z chorymi onkologicznie warto przygotować własny ustandaryzowany komunikat o korzyściach z aktywności — analogiczny do użytego w badaniu — i przekazywać go rutynowo na każdej wizycie.
- Jeśli w placówce dostępne są materiały edukacyjne dla pacjentów onkologicznych, warto je łączyć z ustną rekomendacją — ponieważ połączenie obu form może kierować aktywność w stronę intensywności umiarkowanej, bardziej korzystnej klinicznie.
- Pacjentów ze stadium IV raka płuca nie należy automatycznie wykluczać z zachęcania do aktywności — badanie objęło właśnie tę trudną populację i uzyskało pozytywne efekty.
- Docelowa aktywność: co najmniej 20–30 minut, 4–5 razy w tygodniu, z umiarkowaną intensywnością — próg „mów, ale nie śpiewaj” jest prostym i zrozumiałym wyznacznikiem intensywności.
10. Czego NIE można wnioskować z tego badania
- Nie można wnioskować o trwałości efektu — obserwacja trwała tylko 8 tygodni, a zmiany w jakości życia nie utrzymały się w czasie. Nie wiadomo, czy wzrost aktywności utrzyma się po zakończeniu okresu badania.
- Nie można stwierdzić, że sama rekomendacja wystarczy do osiągnięcia umiarkowanej intensywności — w grupie rekomendacji wzrosła przede wszystkim aktywność lekka, a nie umiarkowana, zgodna z wytycznymi.
- Nie można izolować efektu samego poradnika — badanie nie miało ramienia „tylko poradnik bez rekomendacji”, więc niemożliwe jest ustalenie, czy książeczka sama w sobie miała efekt, czy działała wyłącznie jako wzmocnienie autorytetu onkologa.
- Nie można generalizować na populacje o niskiej sprawności (ECOG ≥ 2) — do badania włączono wyłącznie pacjentów z dobrą sprawnością funkcjonalną.
- Nie można twierdzić, że ta interwencja poprawia jakość życia — jedyne istotne zmiany w jakości życia zaobserwowano po 4 tygodniach i nie utrzymały się po 8 tygodniach. Poprawa zaparć w grupie z poradnikiem jest jedynym trwałym efektem na jakość życia — ale mechanizm tej zmiany pozostaje spekulatywny.
- Nie można zakładać, że wyniki są reprezentatywne dla wszystkich kultur i systemów opieki zdrowotnej — badanie jednoośrodkowe, przeprowadzone we Włoszech, w środowisku akademickim.
