Indeks Barthel (skala ADL)

Ocena sprawności funkcjonalnej pacjenta w czynnościach życia codziennego

Imię i Nazwisko Pacjenta

Data badania

Lp.	Czynność	Punktacja / Wybór	Wynik
1	Spożywanie posiłków	0 – nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 – potrzebuje pomocy (np. krojeniem) lub zmodyfikowanej diety 10 – całkowicie samodzielny	-
2	Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem)	0 – nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 – wymaga dużej pomocy fizycznej (1 lub 2 osób) 10 – wymaga małej pomocy (słownej lub fizycznej) 15 – całkowicie samodzielny	-
3	Utrzymywanie higieny osobistej	0 – potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 – samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu, myciu zębów	-
4	Korzystanie z toalety (WC)	0 – zależny od innych 5 – potrzebuje pomocy, ale część czynności wykonuje sam 10 – całkowicie samodzielny (ubieranie się, podcieranie)	-
5	Mycie, kąpiel całego ciała	0 – zależny od innych 5 – samodzielny (wanna/prysznic)	-
6	Poruszanie się po powierzchniach płaskich	0 – nie porusza się lub dystans < 50 m 5 – samodzielny na wózku (w tym zakręty) > 50 m 10 – spaceruje z pomocą (słowną lub fizyczną) > 50 m 15 – samodzielny (może używać laski/chodzika) > 50 m	-
7	Wchodzenie i schodzenie po schodach	0 – nie jest w stanie 5 – potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia) 10 – całkowicie samodzielny	-
8	Ubieranie się i rozbieranie	0 – zależny od innych 5 – potrzebuje pomocy, ale wykonuje połowę czynności sam 10 – samodzielny (zapinanie guzików, zamków, sznurowadeł)	-
9	Kontrolowanie stolca	0 – nie panuje (nietrzymanie) lub wymaga lewatyw 5 – sporadyczne incydenty (zdarzenia przypadkowe) 10 – w pełni panuje nad oddawaniem stolca	-
10	Kontrolowanie moczu	0 – nie panuje lub niesamodzielny przy cewniku 5 – sporadyczne incydenty (zdarzenia przypadkowe) 10 – w pełni panuje nad oddawaniem moczu	-

Suma punktów (0-100):

0

Interpretacja stanu pacjenta:

Proszę ocenić wszystkie czynności...