Instrukcja dla pacjenta:

Kiedy bolą Pana/ią plecy, wykonywanie niektórych codziennych czynności może być dla Pana/i trudne. Ta lista zawiera kilka zdań, jakich inne osoby użyły do opisania swojego stanu w czasie bólu pleców. Czytając je, być może uzna Pan/i, że niektóre z nich wyróżniają się, ponieważ opisują Pana/i dzisiejszy stan. Podczas czytania tej listy proszę wziąć pod uwagę swój dzisiejszy stan.

Po przeczytaniu zdania, które opisuje Pana/i dzisiejszy stan, proszę wstawić krzyżyk "X" w kratce obok. Jeśli dane zdanie nie odnosi się do Pana/i, proszę zostawić puste miejsce i przejść do następnego. Proszę pamiętać, aby zaznaczyć zdanie tylko wtedy, jeśli jest Pan/i pewny/a, że opisuje ono Pana/i stan w dniu dzisiejszym.