Intracranial Hypotension Following Spinal Manipulation: A Case Report and Scoping Review of the Literature (2026), Romozzi i wsp. Kto napisał artykuł: Omawiacz 2.3 (sztuczna inteligencja na bazie wytycznych fizjostec.pl)
1. Cel badania
Celem pracy było zebranie i usystematyzowanie dostępnych opisów przypadków wyciekania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) z następczym niedociśnieniem śródczaszkowym (ang. intracranial hypotension, IH) jako powikłaniem manipulacji kręgosłupa. Autorzy uzupełnili przegląd literatury opisem własnego przypadku klinicznego z ośrodka w Rzymie — 65-letniego pacjenta, u którego po manipulacjach osteopatycznych rozwinął się obustronny przewlekły krwiak podtwardówkowy.
2. Wstęp – kluczowe informacje kliniczne
- Manipulacje kręgosłupa wysokiej prędkośći i małej amplitudy są powszechnie stosowane w leczeniu dolegliwości układu ruchu i ogólnie uważane za bezpieczne.
- Rzadkim, ale poważnym powikłaniem jest przerwanie ciągłości opony twardej rdzenia kręgowego i wtórny wyciek PMR prowadzący do niedociśnienia śródczaszkowego.
- Proponowany mechanizm patofizjologiczny zakłada, że gwałtowne ruchy rotacyjne lub zgięciowo-wyprostne kręgosłupa generują nagłe naprężenie mechaniczne na oponę twardą, powodując jej mikropęknięcie — najczęściej w okolicy szyjno-piersiowej.
- Podatność na to powikłanie zwiększają wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (osteofity, zwapniałe wypukliny krążka), a być może też predyspozycje genetyczne (wrodzone zaburzenia tkanki łącznej — mikrofibrylinopatia).
- Niedociśnienie śródczaszkowe klasycznie objawia się bólem głowy nasilającym się w pozycji pionowej i ustępującym w leżeniu — ból ortostatyczny. Rozpoznanie jest badaniem MRI mózgu z podaniem kontrastu.
3. Projekt i metodologia
Praca ma charakter przeglądu zakresu (scoping review) przeprowadzonego według wytycznych PRISMA-ScR (rozszerzenie standardu raportowania przeglądów systematycznych na przeglądy zakresu). Przeszukano bazy PubMed/MEDLINE i Scopus, uzupełniając wyniki o cytowania wsteczne (tzw. forward citation search). Dane zbierano do 9 sierpnia 2025 roku.
Przegląd zakresu to metoda mapowania dostępnych dowodów naukowych na dany temat — bez formalnej oceny jakości badań i bez metaanalizy. Jest stosowany gdy literatura jest heterogeniczna (np. składa się wyłącznie z opisów przypadków) i celem jest zebranie tego, co wiadomo, a nie wyciąganie jednoznacznych wniosków o skuteczności interwencji. Nie mylić z przeglądem systematycznym.
Kryteria włączenia były rygorystyczne: wymagano wyraźnego związku czasowego między manipulacją a objawami oraz potwierdzenia obrazowego i/lub nakłuciem lędźwiowym. Wykluczono spontaniczne wycieki PMR bez poprzedzającej manipulacji, urazy penetrujące, powikłania po zabiegach neurochirurgicznych i po znieczuleniu rdzeniowym. Dwaj autorzy niezależnie selekcjonowali prace, rozbieżności rozstrzygano konsensusem.
Protokół badania nie był prospektywnie rejestrowany — autorzy uzasadniają to opisowym, kazuistycznym charakterem dostępnych dowodów. Nie przeprowadzono formalnej oceny ryzyka biasu, co jest zgodne ze standardami metodologicznymi dla przeglądów zakresu.
4. Uczestnicy
Ostatecznie przeanalizowano 21 badań opublikowanych w latach 2002–2025, opisujących łącznie 21 pacjentów z niedociśnieniem śródczaszkowym po manipulacji kręgosłupa. Dane demograficzne i kliniczne wszystkich przypadków zestawiono w jednej zbiorczej tabeli w artykule.
| Cecha | Dane |
|---|---|
| Liczba pacjentów | 21 |
| Płeć | 81% kobiety, 19% mężczyźni |
| Zakres wieku | 29–54 lata |
| Najczęstsza technika SMT | Trakcja osiowa z rotacją szyjną (33,3%) |
| Najczęstszy objaw | Ortostatyczny ból głowy (95% przypadków) |
Własny przypadek autorów to 65-letni mężczyzna — starszy niż mediana przeglądu, bez wcześniejszego wywiadu bólów głowy, u którego dopiero po kilku tygodniach i rehospitalizacji (z powodu nawrotu krwiaka) ustalono właściwe rozpoznanie.
5. Metodologia przeglądu
Ze 355 rekordów wstępnie zidentyfikowanych w bazach danych, po usunięciu duplikatów przeszukano 326 pozycji. Do oceny pełnych tekstów zakwalifikowano 37 prac, a do analizy końcowej włączono 21. Dodatkowe 8 badań pozyskano z cytowań wstecznych.
Dane z każdego przypadku poddano standaryzowanej ekstrakcji, obejmującej: technikę manipulacji, czas od zabiegu do początku objawów, prezentację kliniczną, ciśnienie otwarcia przy nakłuciu lędźwiowym, wyniki obrazowania mózgu i rdzenia kręgowego, metody lokalizacji przecieku oraz zastosowane leczenie z wynikiem końcowym.
6. Wyniki
Techniki manipulacji i czas do objawów
Najczęstszą udokumentowaną techniką była trakcja osiowa z rotacją szyjną (7 przypadków, 33,3%). Nieokreślona manipulacja szyjna stanowiła kolejne 19% przypadków. Manipulacje odcinka piersiowego odnotowano w 2 przypadkach (9,5%). U 13% pacjentów dokładna technika nie była opisana w źródłowym raporcie.
Objawy pojawiały się od razu po zabiegu (19% przypadków) do 2 tygodni później. Ponad połowa przypadków (47,6%) manifestowała się w ciągu pierwszej doby. Tylko jeden przypadek miał opóźnienie powyżej tygodnia. Ważna obserwacja kliniczna: część pacjentów nie łączyła samoistnie bólu głowy z wcześniej wykonaną manipulacją — szczególnie gdy objawy pojawiły się z kilkudniowym opóźnieniem.
Obraz kliniczny
Wszystkich 21 pacjentów zgłaszało ból głowy; u 20 z nich miał on charakter ortostatyczny (nasilenie w pionie, ulga w leżeniu). Towarzyszące objawy zestawiono poniżej:
| Objaw | Częstość |
|---|---|
| Nudności i/lub wymioty | 52,4% |
| Zaburzenia widzenia (diplopię, zamglenie) | 23,8% |
| Ból lub sztywność szyi | 28,6% |
| Szumy uszne | 19% |
| Zawroty głowy | 14,3% |
| Fotofobia | 1 przypadek |
| Przemijający niedosłuch | 1 przypadek |
| Objawy korzeniowe | 1 przypadek |
Jeden przypadek (Kurbanyan i Lessell, 2008) manifestował się przede wszystkim izolowanym porażeniem nerwu odwodzącego (VI nerw czaszkowy), bez wyraźnego dominującego bólu głowy — co pokazuje, że niedociśnienie śródczaszkowe może przebierać niestandardowe maski.
Wyniki obrazowania
Ubytek PMR zmniejsza wyporność mózgu — mózg „opada” ku dołowi. W MRI z kontrastem widoczne jest: rozlane wzmocnienie pachymeningalne (opona twarda kompensacyjnie wypełnia się krwią), opadanie mózgu (zmniejszenie odległości sutek–most, ściskanie zbiorników podstawy), poszerzenie zatok żylnych, kolekcje podtwardówkowe (płyn lub krew). Na MRI rdzenia kręgowego: pozaoponowe zbiorniki PMR śledzone wzdłuż kanału.
Najczęstszym znaleziskiem w MRI mózgu było rozlane wzmocnienie pachymeningalne — u 12 z 21 pacjentów (57,1%). Opadanie mózgu (brain sagging) lub zstąpienie migdałków móżdżku stwierdzono u 6 pacjentów (28,6%), kolekcje podtwardówkowe u 5 (23,8%). Ważne: u 2 pacjentów (9,5%) wstępne MRI mózgu było prawidłowe mimo typowego obrazu klinicznego — co przypomina, że ujemny wynik badania nie wyklucza rozpoznania.
MRI rdzenia kręgowego wykonano u większości pacjentów i wykazało zmiany wskazujące na wyciek PMR u 14 z 21 (66,7%). Najczęstszym znaleziskiem była zewnątrzoponowa kolekcja PMR (ok. 42,5% przypadków). W 38,1% przypadków MRI rdzenia było nierozstrzygające, co zmuszało do zastosowania bardziej zaawansowanych metod lokalizacji przecieku.
Do lokalizacji miejsca wycieku stosowano kolejno: cysternografię radioizotopową (5 przypadków, skuteczna w ok. połowie), mielografię CT (4 przypadki, skuteczna we wszystkich), mielografię MR (3 przypadki, skuteczna we wszystkich). Miejsce wycieku zidentyfikowano łącznie w ok. 70% wszystkich przypadków — najczęściej w odcinku szyjnym lub górnym piersiowym.
Leczenie i wyniki
| Metoda leczenia | Liczba pacjentów | Wynik |
|---|---|---|
| Leczenie zachowawcze (leżenie, nawodnienie, kofeina) | 7 (33,3%) | 100% pełne wyleczenie |
| Łata z krwi własnej — EBP (ang. epidural blood patch) | 13 (61,9%), z czego 10 wymagało jednej procedury | 13/14 — pełne lub niemal pełne wyleczenie |
| Leczenie operacyjne | 2 (9,5%) | 100% pełne wyleczenie |
| Łącznie | 21 | 95,2% pełne wyleczenie |
Zabieg polegający na podaniu autologicznej krwi (zazwyczaj 10–20 ml) do przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa. Krew krzepnie w miejscu defektu opony twardej, tworząc skrzep uszczelniający wyciek PMR. Jest to procedura o niskim ryzyku, wykonywana w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym, dobrze tolerowana i skuteczna w większości przypadków niedociśnienia śródczaszkowego.
Leczenie zachowawcze (ścisły odpoczynek w łóżku, odpowiednie nawodnienie, kofeina, leki przeciwbólowe) było wystarczające głównie w przypadkach o łagodniejszym przebiegu lub gdy nie udało się jednoznacznie uwidocznić przecieku w obrazowaniu. Łata z krwi własnej (EBP) była leczeniem z wyboru po niepowodzeniu postępowania zachowawczego przez kilka dni — lub od razu gdy ból był uniemożliwiający funkcjonowanie. Pojedyncza procedura EBP wystarczyła u 10 z 13 leczonych nią pacjentów. Interwencja operacyjna (laminektomia z bezpośrednią naprawą opony) była konieczna tylko u 2 pacjentów: jednego z zaawansowaną wypukliną krążka szyjnego, która przecięła oponę, i jednego z opornym przeciekiem piersiowym po dwukrotnie nieskutecznym EBP.
Opis przypadku własnego autorów
65-letni mężczyzna zgłosił się z 20-dniowym wywiadem narastającego bólu głowy, który w wywiadzie miał ortostatyczny charakter. Pacjent zaprzeczał urazom, ale przyznał się do manipulacji osteopatycznych odcinka szyjnego w ciągu ostatnich 3 miesięcy z powodu nawracającego bólu szyi. MRI mózgu bez kontrastu wykazało obustronny przewlekły krwiak podtwardówkowy z istotnym efektem masy — pacjent trafił na neurochirurgię, gdzie ewakuowano krwiaka metodą otworów trepanacyjnych i uzupełniająco wykonano embolizację tętnicy oponowej środkowej.
Po chwilowej poprawie nawrócił ból głowy i w kolejnym CT stwierdzono nawrót krwiaka i wzrost odmy śródczaszkowej. Dopiero wtedy wykonano kontrastowe MRI neuraxis, które wykazało komplet cech niedociśnienia śródczaszkowego (wzmocnienie pachymeningalne, kolekcja podtwardówkowa, poszerzenie zatok żylnych, zewnątrzoponowa kolekcja PMR w odcinku szyjnym, zniesienie zbiornika nadsiodłowego; wynik w skali Berna: 7/8). Po rewizji otworów trepanacyjnych i EBP (16 ml krwi własnej do przestrzeni zewnątrzoponowej L3–L4) uzyskano pełne ustąpienie bólu głowy.
7. Dyskusja – znaczenie kliniczne
- Niedociśnienie śródczaszkowe po manipulacji kręgosłupa to ekstremalnie rzadkie powikłanie — w literaturze anglojęzycznej zidentyfikowano zaledwie 21 takich przypadków na przestrzeni ponad 20 lat — ale jego konsekwencje mogą być poważne (krwiak podtwardówkowy, zakrzepica zatok żylnych mózgu).
- Kluczową wskazówką diagnostyczną jest ortostatyczny charakter bólu głowy (nasilanie się w pionie, ustępowanie w leżeniu) pojawiający się w ciągu tygodnia po manipulacji — ten wzorzec powinien natychmiast wzbudzić podejrzenie i skłonić do zlecenia MRI mózgu z kontrastem.
- Powikłanie nie jest związane z konkretną dyscypliną (chiropraktyk, osteopata, fizjoterapeuta manualny) — dotyczy samej techniki manipulacji wysokiej prędkości i małej amplitudy, niezależnie od tego, kto ją wykonuje.
- Potencjalne czynniki ryzyka to: wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (osteofity, zwapniałe wypukliny), przebyta samoistna hipotonia śródczaszkowa, możliwe wrodzone zaburzenia tkanki łącznej (cechy marfanoidalne) — choć żaden z opisanych pacjentów nie miał formalnie rozpoznanej choroby tkanki łącznej.
- Rokowanie jest dobre — 95% pełne wyleczenie — pod warunkiem prawidłowego i terminowego rozpoznania oraz leczenia przyczyny, a nie wyłącznie jej powikłań.
- Autorzy podkreślają prawdopodobne niedoszacowanie częstości tego powikłania: łagodniejsze przypadki mogą samoistnie ustępować w domu bez kontaktu z systemem opieki medycznej.
8. Ograniczenia i ryzyko biasu
| Ograniczenie | Ryzyko biasu | Waga | Wpływ na wnioski |
|---|---|---|---|
| Baza dowodów to wyłącznie opisy przypadków i małe serie — brak projektów pozwalających na estymację częstości powikłania | Bias publikacji (opisuje się przypadki dramatyczne lub rzadkie) | Wysoka | Podważa możliwość szacowania ryzyka i przeniesienia wyników na populację |
| Brak prospektywnej rejestracji protokołu przeglądu | Ryzyko selektywnego raportowania wyników | Umiarkowana | Osłabia |
| Nierównomierne raportowanie kluczowych danych: technika manipulacji nieznana w 13%, czas do objawów nieznany w 13,7%, ciśnienie otwarcia niepodane w 57% przypadków | Ryzyko błędu odtwarzania i raportowania | Wysoka | Uniemożliwia metaanalizę i identyfikację czynników ryzyka |
| Kwalifikacje i doświadczenie osób wykonujących manipulację nie były dokumentowane w żadnym z przypadków | Ryzyko błędu pomylenia (confounding) | Umiarkowana | Osłabia — nie wiadomo, czy technika była prawidłowo wykonana |
| Wyjściowa patologia kręgosłupa (zmiany zwyrodnieniowe, zaburzenia tkanki łącznej) nie była systematycznie oceniana | Ryzyko błędu selekcji i pomylenia | Wysoka | Uniemożliwia identyfikację pacjentów szczególnie podatnych |
| Czas obserwacji po leczeniu był różny i często krótki — brak danych o długoterminowych wynikach | Brak danych | Umiarkowana | Osłabia szacunek 95% pełnego wyleczenia |
| Związek przyczynowy między manipulacją a wyciekiem PMR oparty wyłącznie na związku czasowym | Niemożność wnioskowania przyczynowego | Wysoka | Nie można wykluczyć zbieżności czasowej z przypadkowym samoistnym wyciekiem |
9. Co realnie można wdrożyć
Dla terapeutów manualnych: Warto zapytać pacjenta po sesji manipulacyjnej (lub poinstruować go pisemnie) o ewentualne pojawienie się bólu głowy nasilającego się w pozycji pionowej. Taki objaw — szczególnie w pierwszym tygodniu po zabiegu — powinien być powodem do niezwłocznej konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej, a nie próby „leczenia objawowego”.
Dla fizjoterapeutów przyjmujących pacjentów po manipulacjach: W wywiadzie dotyczącym bólu głowy zawsze warto zapytać o ostatnio wykonane manipulacje kręgosłupa — nawet jeśli miały miejsce kilka tygodni wcześniej. Ortostatyczny charakter bólu głowy to czerwona flaga wymagająca diagnostyki obrazowej, nie fizjoterapii.
Wstępna selekcja pacjentów do manipulacji wysokiej prędkości: Pacjenci z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, przebytym samoistnym niedociśnieniem śródczaszkowym lub cechami zaburzeń tkanki łącznej (np. hipermobilność, cechy marfanoidalne) mogą stanowić grupę podwyższonego ryzyka i wymagają szczególnej ostrożności.
10. Czego NIE można wnioskować z tego badania
- Nie można ocenić rzeczywistej częstości tego powikłania — 21 opublikowanych przypadków przez 20+ lat to efekt selektywnego raportowania, a nie miara prawdziwego ryzyka.
- Nie można stwierdzić, że manipulacja kręgosłupa jest przyczyną wycieku PMR — związek czasowy jest konieczny, ale nie wystarczający do wnioskowania przyczynowego; u wszystkich tych pacjentów wyciek mógł być samoistny.
- Nie można wskazać konkretnego progu sił lub techniki, które są „bezpieczne” — badanie nie zawiera danych o parametrach biomechanicznych żadnego z zabiegów.
- Nie można generalizować wyników na inne powikłania manipulacji kręgosłupa (np. rozwarstwienie tętnicy kręgowej) — to odrębna patologia z innym mechanizmem i epidemiologią.
- Nie można ocenić skuteczności poszczególnych metod leczenia (leczenie zachowawcze vs. EBP) — dobór metody był uzależniony od nasilenia objawów, a nie randomizacji.
