Wstęp – czy na terapię manualną jest jeszcze miejsce w nowoczesnej fizjoterapii?
Obecnie uważa się, że kontekst biopsychospołeczny, w którego skład wchodzi styl życia i czynniki psychospołeczne może być najsilniejszą barierą przed powrotem do zdrowia w chorobach mięśniowo-szkieletowych. W związku z tym rekomenduje się takie interwencje jak edukacja i ćwiczenia terapeutyczne, podczas gdy pasywne terapie mogą być uważane jako przestarzałe w leczeniu schorzeń układu ruchu. Praktycy zauważają jednak wiele pozytywnych cech leczenia pasywnego.
Za pomocą dotyku rękoma fizjoterapeuta: oferuje opiekę, uzyskuje informacje o pacjencie podczas badania, przygotowuje pacjenta do leczenia i w końcu przeprowadza terapię. W praktyce klinicznej rytuał dotyczący zastosowania interwencji „hands on” podkreśla techniczne umiejętności terapeuty, humanizuje procedury medyczne (np. okazywanie współczucia, rozmowy), definiuje granicę fizyczną, osobistą i zawodową między terapeutą a pacjentem.
Jak zauważono, dotyk ma wiele możliwości, stąd nie warto odcinać się do terapii biernych, lecz zrozumieć wielokierunkowy mechanizm wpływu dotyku, aby zwiększyć naszą świadomość i udoskonalić posługiwanie się nim. Dotyk może mieć wymiar: przeciwbólowy, afektywny i somatopercepcyjny.
Wymiary dotyku w terapii manualnej
Wymiar przeciwbólowy
Kiedy odczuwamy bolesność w danym rejonie ciała, umieszczamy tam dłonie, aby pomasować, ucisnąć bolące miejsce. Już w latach 60. Melzack i Wall wskazywali ten mechanizm działania w teorii bramki kontrolnej, współczesne badania nt. neurofizjologii Nahra i Plaghki potwierdzają siłę dotyku w modulacji bólu. Badania tłumaczą, że przeciwbólowe działanie dotyku to nie tylko rozproszenie uwagi i wpływ na procesy poznawcze, ale również modulacja funkcji włókien nerwowych Aβ na szlakach Aδ i C, a także układu podkorowego w pniu mózg.
Wymiar uczuciowy
Dotyk ma zdolność do przekazywania i wywoływania emocji. Kiedy ktoś nas dotyka, jesteśmy w stanie rozpoznać, jakie emocje chce nam przekazać. Jednakże, aby to działało, dotyk musi mieć jakiś związek z kontekstem sytuacji.
Gdy znajdujemy się w terapeutycznym środowisku i oczekujemy, że zostaniemy dotknięci, nasz mózg przygotowuje się na ten dotyk w pozytywny sposób. Delikatne dotykanie (ang. caressing), zwane również „dotykiem afektywnym”, czyli takim, który stymuluje specjalne włókna nerwowe w naszej skórze, może być miłym i nagradzającym doświadczeniem terapeutycznym. Pomaga to w zacieśnianiu więzi z innymi ludźmi i może również zmniejszać odczuwany przez nas ból.
Wszystkie te efekty są wynikiem działań neuroendokrynnych w naszym organizmie, takich jak aktywacja naturalnych opioidów, oksytocyny i szlaków dopaminergicznych. To po prostu oznacza, że nasz organizm wewnętrznie reaguje na dotyk w taki sposób, że czujemy się lepiej i bardziej związani z terapeutą.
W związku z tym, sympatyczny kontakt z pacjentem sprawia, że dotyk fizjoterapeuty niesie ze sobą znaczący wymiar niewerbalnej, zależnej od kontekstu komunikacji. Dotykanie z takim zamiarem sprzyja pozytywnym emocjonalnym reakcjom, takim jak poczucie bezpieczeństwa i odprężenia, a także redukuje negatywne emocje, zmniejsza biomarkery stresu (np. poziom amylazy alfa w ślinie, kortyzolu w ślinie, częstość akcji serca) poprzez dezaktywację systemów związanych z reakcją stresową na zagrożenie.
Wymiar somatopercepcyjny
Technik hands-on mogą korzystnie wpływać na reprezentację somatosensoryczną ciała w korze czuciowej, w szczególności obszarów ciała, które są niewidoczne dla pacjenta jak plecy. Dotyk fizjoterapeuty pomaga pacjentowi określić miejsce występowania dolegliwości bólowych. Techniki hands-on mogą pomóc pacjentowi określić różnice między bezpiecznymi a groźnymi bodźcami, promując świadomą percepcję nieuszkodzonego ciała. Uświadomienie sobie, że ciało nie jest uszkodzone ani zagrożone, zmniejsza lęk, unikanie i reakcje obronne. Ostatnie badania sugerują pozytywny wpływ wzrokowej informacji zwrotnej na percepcję bólu. W tym kontekście ręce fizjoterapeuty mogą działać podobnie jak oczy pacjenta, wzmacniając poczucie własności ciała („to jest moje ciało”) i poprawiając postrzegane poczucie sprawczości („mam kontrolę nad swoim ciałem”).
Implikacje w praktyce
- To nie jest terapeutyczne, jeśli nie jest pełne empatii. Klinicyści powinni pamiętać, że techniki manualne nie są narzędziami do naprawy ciała pacjenta, ale stanowią okazję do komunikacji z mózgiem pacjenta podobnie jak słowa. Na przykład, podczas interakcji z osobą, możemy mówić z wysokim lub delikatnym tonem głosu, mówić powoli lub szybko, podkreślać lub hamować z różnymi skutkami dla naszej komunikacji. Komunikacja za pośrednictwem dotyku zachodzi w ten sam sposób.
- Studenci powinni być szkoleni zarówno w technikach manualnych jak i w umiejętnościach komunikacyjnych. Co więcej, szala ta powinna być przechylona w stronę uwzględnienia w terapii doświadczeń bólowych pacjenta i komunikacji emocjonalnej, która będzie wpływać na wykonywaną technikę. Wiedza nt. biomechaniki i anatomii pozostaje jednak ważna, aby wspierać prawidłowe wykonanie techniki w celu osiągnięcia zamierzonego bodźca fizycznego.
- Powinno się poszerzyć badania z zakresu afektywnego dotyku i reorganizacji reprezentacji somatosensorycznej. Z dziedziny afektywnego dotyku możemy poprawić rozumienie, w jaki sposób właściwości dotyku mogłyby być bardziej zorientowane na uczuciowość (emocje). Z drugiej dziedziny możemy doskonalić metody, w których już stosujemy techniki hands-on, w celu promowania reorganizacji mapy ciała (np. poprzez interaktywne zaangażowanie pacjenta w kierowanie selektywnej uwagi na obszary ciała, na które zostały zastosowane bodźce dotykowe).
- Stowarzyszenia fizjoterapeutów powinny promować terapeutyczną rolę technik praktycznych i podkreślać ich znaczenie w praktyce fizjoterapeutycznej. Dotykanie pacjenta jest istotnym działaniem terapeutycznym, opartym na precyzyjnych teoretycznych założeniach, takich jak neurofizjologia, biomechanika i psychologia, by osiągnąć pożądane efekty. W relacji pacjent-fizjoterapeuta, fizjoterapeuta ma prawo do bliskiego kontaktu z ciałem pacjenta, co jest unikalnym kontekstem. Z uwagi na emocjonalny aspekt związany z dotykiem, jedynie wykwalifikowani i zarejestrowani pracownicy medyczni powinni używać tego podejścia w praktyce klinicznej.
Podsumowanie
Podsumowując, złożona i wielowymiarowa interakcja między pacjentem a terapeutą wykorzystuje terapię manualną jako szczególną formę dotyku. W tej perspektywie stymulacja dotykowa wywołana przez ręce fizjoterapeuty nie tylko spełnia oczekiwania pacjenta, ale stanowi specjalne narzędzie do niewerbalnej komunikacji ważnych/celowych wiadomości do mózgu pacjenta, zdolnych do wywołania analgezji, regulacji emocji pacjenta i reorganizacji mentalnych reprezentacji. Mamy nadzieję, że ta zmiana perspektywy pozwoli społeczności fizjoterapeutów lepiej docenić ukryte mechanizmy działania terapii manualnej.
Źródło: Manual therapy: Exploiting the role of human touch (2019)
